DALAM PERBAIKAN

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

PILIHAN KELAS ATAU JURUSAN
Status Daftar:
Kelas:
Jurusan:
Tahun Masuk:
KETERANGAN CALON MAHASISWA

NISN:
Nama Lengkap:
Tempat Tanggal Lahir:
Kelamin:
Agama:
Kewarga Negaran:
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat:
Kota / Kabupaten:
Kecamatan:
Kelurahan:
Kode Pos:
Nomor Telepon:
Nomor Handphone:

Wajib, isi nomor Hp / Whatsapp.
IDENTITAS ORANG TUA KANDUNG/WALI/ORANG TUA ANGKAT
Nama Ayah/Wali:
Nama Ibu/Wali:
Alamat Orang Tua/Wali:
Kota / Kabupaten:
Kecamatan:
Kelurahan:
Kode Pos:
Pekerjaan Ayah:
Pekerjaan Ibu:
Penghasilan:
Ayah Rp. Ibu Rp.
RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PRESTASI CALON MAHASISWA
Olah Raga:
Kesenian:
Prestasi yang Diraih:
Prestasi Akademik: